Hipersekretuar (aşırı hormon salgısı yapan) adrenal tümörler Aldosteronoma

Birincil olarak kanda aldesteron hormonu yüksekliğinin (hiperaldosteronizimin) en sık nedenidir. Adrenal bezin aldosteron salgılayan tümörleri hipertansiyon ve serumda düşük potasyum düzeyi ile seyreden klinik tabloya yol açmaktadır. Son yıllarda birincil hiperaldosteronizm, daha önceleri düşünülenin aksine, hipertansiyonun sık görülen nedenlerinden biri olarak karşımıza çıkarken, ikincil hipertansiyonun en sık nedenidir. Bu hastalardaki hipertansiyon genellikle orta-şiddetli derecede olup, standart medikal tedaviye dirençli olabilir. Sıklıkla beraberinde serumda düşük potasyum seviyesi olmakla beraber, düşük potasyum seviyesinin olmaması tanıyı dışlamamaktadır. Bu nedenle, özellikle erken yaşta başlayan hipertansiyon olgularında veya kontrolü zor olan hipertansiyon olgularında bu sözü edilen patoloji mutlaka taranmalıdır.

Hiperaldosteronizimin başlangıç aşamasında biokimyasal değerlendirilmesinde plazma aldosteron düzeyi (PAD) ve plazma renin aktivitesi (PRA) gözden geçirilmelidir. Hiperaldosteronizm olgularında plazma renin seviyesinin mutlak şekilde baskılanmış olması, PAD/PRA oranının 20-30 arasında ve PAD’nin >15 ng/dl olması gereklidir. Yüksek sodyum içerikli diet alınırken bakılan 24 saatlik idrar aldosteron düzeyinin >12 mikrog/24 saat olması biokimyasal tanıyı destekleyecektir. Primer aldosteronizmin yaklaşık 2/3’ü aldosteronomaya (aldosteron üreten böbreküstü iyi huylu tümörüne-adenom-) bağlı gelişirken, diğer 1/3 olguda ise neden idiopatik kortikal hiperplazidir. İdiopatik kortikal hiperplazinin tedavisinin cerrahi değil medikal olması nedeniyle bu iki nedeni ayırtedilmesi çok önemlidir. Bu amaçla başlangıç aşamasında önerilen yaklaşım bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile değerlendirmedir (Şekil-1). Tek taraflı >1 cm makroadenom ve karşı taraftaki normal böbreküstü bezi görüntüsü aldosteron üreten adenom yönünden oldukça kuvvetli bir göstergedir.

Aldosteronomalar (aldosteron hormonu üreten adenomlar) genellikle küçük boyutta ve hemen her zaman benign-iyi huylu- karakterli olması nedeniyle laparoskopik cerrahi ile çıkartılması idealdir. Zamanımızda açık cerrahi hemen hemen uygulanmamaktadır. Ameliyat öncesi dönemde hastanın hipertansiyonunun kontrol altına alınması ve serumdaki düşük potasyumdüzeyinin düzeltilmesi önemlidir. Bu dönemde hipertansiyonu kontrol etmek için aldosteron antagonisti olan spironolakton kullanılabilecek iken, biokimyasal tanı ve lokalizasyon değerlendirmeleri bitirilmeden kullanılması doğru değildir. Bunun yanında aldosteronoma cerrahi olarak uzaklaştırıldıktan sonra spironolakton kullanımı kesilmelidir. Adenomun çıkartılması ile hipertansiyonda %70 olguda tam düzelme sağlanırken, hipertansiyonda iyileşme %90 olguda sağlanabilmektedir. Hipokalemi ise hemen tüm olgularda düzelmektedir.

Kortizol-üreten adenom

Tüm Cushing sendromu olgularının %20’sinde neden birincil böbreküstü kaynaklıdır (Cushing sendromunun en sık nedeni hipofizer mikroadenomlardır). Cushing sendromu ile sonuçlanan adrenal etiyolojide ise en sık neden kortizol-üreten adenomlar ve konjenital adrenal hiperplazi olarak karşımıza çıkmaktadır. Cushing sendormunun tanısı artmış 24 saatlik idrardaki serbest kortizol ve deksametazon ile suprese olmayan plazma kortizol düzeyleri ile konulur.

Deksametazon testinde, 1 mg deksametazon akşam saat 23:00 de verilir ve bunu takip eden sabah saat 08:00’de plazma kortizol düzeyine bakılır. Plasma kortizol düzeyinde 3-5 g/dl altına suprese olamaması hiperkortizolizmin göstergesi olup, ileri testlere ihtiyaç vardır. Bu aşamadan sonra ilk planda plazma ACTH düzeyi değerlendirilmelidir. ACTH düzeyi ile ACTH’ya bağlı (hipofizer ya da ektopik) ya da adrenal kaynaklı hiperkortizolizm ayırıcı tanısı mümkün olacaktır. Düşük ya da suprese ACTH düzeyleri hiperkortizolizmin adrenal kaynaklı olduğunu düşündürür ve bundan sonraki aşamada yapılacak değerlendirme adrenal bezlerin radyolojik olarak (BT ya da MRG ile) incelenmesidir.

Hipofizer kaynaklı Cushing sendromunda tedaviye yanıtsız olgularda meydana gelmiş primer adrenal hiperplazi olgularında bilateral adrenalektomi gerekli iken, kortizol-üreten adenomlarda unilateral adrenalektomi endikasyonu vardır.

Feokromasitoma

Feokromasitomalar hipertansiyon gibi, katekolamin üretimine bağlı olan diğer semptomlara neden olan ve nadir görülen tümörlerdir. Sıklıkla böbreküstü bezinin medulla adı verilen kısmından kaynaklanır, ancak sempatik sinir ganglionları boyunca herhangi bir yerden kaynaklanabilir. Hipertansiyon, episodik ya da devamlı olabilir ve genellikle taşikardi, baş ağrısı, sıkıntı basması ile beraberdir. Feokromasitomada bazı hastalar hipertansif kriz ile kendini gösterirken, bazılarında hipertansiyon hafif ve %20 olguda ise tansiyon tamamen normaldir. Feokromasitomanın tanısı kan dolaşımındaki ve idrardaki yüksek katekolaminlerin veya bunların metabolitlerinin gösterilmesiyle konur. Son yıllarda feokromasitomanın tarama testi olarak plazma fraksiyone metanefrin ve normetanefrin düzeyi kullanılmaya başlanmış ve birçok merkezde basit ve yüksek duyarlılık nedeniyle tercih edilen bir tarama testi halini almıştır. Yalancı pozitiflik söz konusu olabileceği için bu hastalarda tanının idrardaki katekolamin ve metanefrinlerin düzeyinin değerlendirilmesiyle feokromasitomanın varlığının ortaya konulması gereklidir. Feokromasitomanın lokalizasyonu için genellikle BT ya da MRG kullanılır. Feokromasitomaların büyük bir bölümü laparoskopik cerrahi ile çıkartılması için uygundur. Bazı laparoskopik serilerde diğer adrenal tümörlere göre feokromasitomalarda ameliyat süresinin daha uzun olduğu ileri sürülmekte, ancak ameliyat sırasındaki korkutucu yüksek tansiyon ataklarının açık cerrahi yaklaşımdakinden daha az şiddette olduğu iddia edilmektedir. Ameliyat öncesi dönmede ameliyat sırasındaki hipertansiyon riskini azaltmak için hastaların alfa-adrenerjik reseptör blokeri olan fenoksibenzamin ya da fentolamin ile hazırlanması gereklidir. Alfa–blokerlere yanıtsız taşikardi olgularında beta-blokerlerin kullanımı gerekli olabilir.

Çok nadir olsa da, adrenalin salgılayan karşılaşılabilecek tümörler “Paraganglioma” adı verilen tümörlerdir. Bu tümörler vücudun özellikle adrenalin salgılayan sinirlerin olduğu herhangi bir yere görülebilir. Ancak en sıklıkla ana atar (aort) ve ana toplar (vena cava) damar çevresindeki “sempatik sinir sistemi” sinir zincirlerinde görülür. Hem büyük damarlara yakın ve hatta iç içe, hem de tümörün salgıladığı adrenalin ya da noradrenalin hormonu nedeniyle ani tansiyon yükselmeleri riski nedeniyle dokunmaya bile hassas olan bu tümörlerin laparoskopik olarak çıkartılması oldukça üst düzeyde laparoskopik deneyim ve üst seviyede anestezi önemini gerektirir.

Böbreküstü bezinin rastlantı sonucu belirlenmiş tümörleri
(Adrenal insidenteloma)

Zamanımızda cerrahlara sıklıkla gelen adrenal lezyonlar herhangi bir nedenle uygulanan görüntüleme yöntemlerinde rastlantısal olarak tespit edilmiş (%1-5) adrenal kitlelerdir. Bu lezyonların büyük bir kısmı hormonal fonksiyonu olmayan adenomlar olup çıkartılmasına gerek yoktur. Rastlantısal olarak tespit edilmiş adrenal kitlelerin değerlendirilmesinde amaç normalin üstünde hormon salgılayan bir lezyon olup olmadığının araştırılması ve kötü huylu kanser olasılığının incelenmesidir. Tüm hastalar feokromasitoma olasılığını değerlendirmek için plazma fraksiyone metanefrinler ya da idrar katekolamin, metanefrin düzeyi ve gizli Cushing Sendromu ya da hiperkortizolizm açısından deksametazon süpresyon testi ile değerlendirilmelidir. Hipertansif ve/veya serum düşük potasyumu olan hastalar hiperaldosteronizmi ortaya koymak açısından plazma aldosteron ve renin düzeyi ile değerlendirilmelidir. Lezyonun kötü huylu potansiyel özelliğinin değerlendirilmesi, lezyonun boyutunun ve görüntüleme karakterlerinin niteliğine bağlıdır. Adrenal kistler ve yağ içeren tümörler gibi adrenal lezyonlar görüntüleme teknikleri ile rahatlıkla ayırt edilebilir ve cerrahi olarak çıkartılması gerekli değildir. BT görüntülerinde kortikal adenomlar tipik olarak düşük yoğunluklu görüntüye sahip iken, malign tümörler yüksek yoğunluktadır. İğne biyopsisi birincil böbreküstü bezi lezyonlarında malign benign ayrımında büyük çoğunlukla kullanılmamakta ancak çok nadir olgularda gereklilik söz konusu olabilmektedir. Biyokimyasal açıdan feokromasitoma tanısı dışlanmamış olgularda kesinlikle uygulanmaması gereklidir. Aşırı hormon salgılayan bir tümör ise veya görüntü özellikleri ve boyutu basit adenom, kist görüntüsünde değil riskli görünütye sahip ise adrenal bezin çıkartılması gerekliliği vardır. Adrenal ebzin çıkartılması gerekliliğinde kesin boyut hala tartışmalıdır. Ancak birçok araştırıcı 4-5 cm’den büyük lezyonların cerrahi olarak uzaklaştırılması gerekliliğini savunmaktadır. 4 cm’den küçük nonfonksiyone lezyonlar 6-12 ay içinde yeniden değerlendirilmeli ve 12.ayda biyokimyasal analizler tekrar edilmelidir.

Şekil-1: Böbreksütü bezinde aldosteron salgılayan adenom (beyaz çizgili daire içinde).

Tablo-1: Adrenalektomi (böbreksütü bezinin cerrahi olarak çıkartılması) endikasyonları

 

Tek taraflı adrenalektomi İki taraflı adrenalektomi
 Aşırı fonksiyone tümörler
Aldosteronoma
   Kortizol-üreten adenom
   Virilizan tümörler
   Feokromasitoma
Nonfonksiyone kortikal adenoma
Malign tümörler
Adrenokortikal tümörler
   Malign feokromasitoma
   Adrenal metastazlar (soliter metastazlar)
   Adrenal sarkomlar
Diğer lezyonlar
(semptomatik ya da büyük adrenal myelolipoma, ganglionöroma)
Tedaviye yanıtsız ACTH bağımlı Cushing sendromu
Primer adrenal hiperplaziye bağlı Cushing sendromu
Bilateral feokromasitoma

Görüntüleme yöntemlerinde benign karakterli olup, 4-5 cm çapından büyük tümörler ya da takiplerde büyüyen tümörler