Böbrek Kistleri ve Sınıflaması

 

Basit böbrek kistleri böbrekte en sıklıkla rastlanan lezyonlardır. Böbrek kistinin görülme sıklığı yaş ilerledikçe artış göstermektedir. Genellikle rastlantısal olarak, yapılan ultrasonografi (Şekil-1) ya da diğer radyolojik değerlendirmeler olan bilgisayarlı tomografi (Şekil-2) ya da MR görüntüleme (Şekil-3) sırasında görülür.

Şekil-1: Böbrek kisti ultrasonografi görüntüsü
böbrek kisti nedir
Şekil-2: Böbrek kistinin bilgisayarlı tomografi görüntüsü
Şekil-3: Böbrek kistinin MR görüntülemedeki görünüşü

Klinik olarak belirti oluşturması genellikle kistin büyüklüğüne, böbrekteki yerleşim bölgesine ve içyapısına bağlı olduğu gibi, komşuluğunda olan diğer organların varlığı da önemlidir (Şekil-4a, -4b). Mesela böbrek alt kenarında, dışa doğru büyümüş bir kist, çok büyük boyutlara ulaşmadan böbrekteki idrarı mesaneye taşıyan üreter kanalına dışarıdan basarak, böbrekte genişlemeye ve ağrıya yol açabilir.

Şekil-4a: Böbrek üst ve alt bölümde yerleşmiş 2 adet büyük kist (Bilgisayarlı tomografi görüntüsü). Özellikle alt bölümdeki kist idrar kanalına bası yapmakta.
Şekil-4b: İç yapısında kompartmanları olan büyük böbrek kisti

Klinik belirti veren ve tek olan böbrek kistlerinde ultrasonografi rehberliğinde kiste gönderilen bir iğne ile kist içindeki sıvı boşaltılır ve kist duvarlarının birbirine yapışarak bir daha içinde sıvı birikmemesi için yapıştırıcı (sklerozan) madde verilir. Zira sadece iğne ile kistin boşaltılması yeterli olmaz. Sadece iğne ile kist boşaltılırsa, kısa bir süre içinde kist içine yeniden kist sıvısı birikerek, kist eski boyutuna ulaşır ve benzer klinik belirtileri vermeye yeniden başlar.
Kistin iğne yardımıyla boşaltılarak, iç duvarının yapışması için sklerozan madde verilse bile, kistin tekrar içine sıvı birikmesi ve kistin yeniden oluşması sıklıkla karşımıza çıkmaktadır.

Özellikle tekrarlayan kistlerde ya da böbrek içinde, iğne ile ulaşılması riskli ya da zor olan bir yerede olan kistlerde (Şekil-5) laparoskopik kist dekortikasyonu adı verilen girişim önerilir. Laparoskopik teknik ile 3 ufak delikten böbreğin olduğu bölgeye girilerek, kamera yardımıyla normalin 5-10 katı büyütülmüş olan görüntü ile, kist ve çevresindeki tüm yapılar net bir şekilde görülür. Bu görüntü eşliğinde böbreğin diğer yapılarına hiçbir zarar vermeden kist boşaltılır ve kist duvarı tamamen çıkartılır. Böylece laparoskopik kist dekortikasyonu denilen bu işlemle de kistin bir daha oluşması da kesin olarak engellenmiş olur.

Şekil-5: Böbrek içine doğru gömük ve böbrek anadamarlarına çok yakın kistik oluşum

Bilgisayarlı tomografi veya MR görüntülemelerde kistik yapıda olmasına rağmen, bizim için kanser yapısı da taşıyan riskli komplike kistler mevcuttur. Komplike kistlerin görüntülerinde ya kist içinde duvarda düzensizlik vardır (Şekil-6a, -6b). Ya kist duvarında kalınlaşma söz konusudur (Şekil-7a, -7b) ya da kist içinde kanama belirtileri vardır. Bu gibi komplike kistlerle karşılaşıldığında mutlaka laparoskopik eksplorasyon ile ileri değerlendirme hastaya önerilmelidir. Bu şekilde tam emin olunamayan bir komplike kist için açık ve hastada kozmetik ve iyileşme sorunları yaratacak bir girişim, değerlendirme sonucunda basit kist olarak sonuçlandığında, oldukça travmatik bir yaklaşım halini alacaktır.

Şekil-6a, -6b: Kist iç yapısında özellikle duvarda düzensizlik. Kanser riski olması yönünden mutlaka laparoskopik eksplorasyon önerilir.
Şekil-7a ve -7b: Kalın duvarlı böbrek kisti. Bir alanda kist duvarında minik kitle (kırmızı ok)

Özellikle laparoskopik teleskop ile büyütülerek elde edilen görüntülerinde yardımıyla (Şekil-8), kist içinde ya da etrafındaki kanser olma riski taşıyan dokularda net olarak görülür ve şüpheli bir durum varlığında kist sıvısı kontrollü bir şekilde aspire edilir ve şüpheli bölgeden ya da kist duvarından ameliyat sırasında patolojik olarak değerlendirmek üzere doku örnekleri gönderilir.

Böbrek kistleri basit kist yapısı ya da komplike olma özelliklerine göre BOSNİAK sınıflamasına göre sınıflanır. Bu sınıflamaya göre yapılan kategorizasyonda ya hastanın yıllık, 6 aylık takiplerine, ya da cerrahi olarak eksplorasyonuna ve ameliyat sırasında değerlendirilmesine karar verilir. Bu değerlendirmenin açık cerrahi ile değil daha az travma yapıcı ve daha etkin büyütme ile dokuların tanıması konusunda yardımcı olan laparoskopi ile yapılması önerilmektedir.

Şekil-8: Bir santimetre kalınlığındaki bir borudan yerleştirilen teleskop (laparoskop) ve bu teleskopla sağlanan büyütmeli görüntü eşliğinde dokunun hem küçük bir delikten (açık cerrahideki gibi büyük bir cerrahi kesi yok) ve hem de daha detaylı olarak laparoskopik incelenmesi

Zira açık cerrahi kist tedavisinde kullanılmaz. Eğer cerrahi işlem sırasında böbrekteki bu oluşumun basit bir böbrek kisti olduğu sonucuna varılırsa, bu durumda uygulanmış açık cerrahi oldukça agresif ve gereksiz bir tedavi olacaktır. Bu nedenle laparoskopik yaklaşım her şekilde de önemli avantajlar sağlayacaktır. Eğer böbrekteki oluşumun basit bir kist değil, kistik bir böbrek kanseri olduğu sonucuna varılırsa, laparoskopik olarak ameliyata devam edilerek, ya tümörün kendisi çıkartılıp sağlam böbrek dokusu hastada bırakılır, bunu yapmak için tümör yapısı elverişli değil ise laparoskopik olarak kanserli böbrek alınır.

Konvansiyonel Laparoskopik Kısmi (Parsiyel) Kistik Tümörün Çıkartılması
Komplike (Bosniak Tip III) kist tanısı konulmuş bir hastanın laparoskopik yöntem ile kistik tümörünün (böbreğin sağlam tüm kısmı korunarak çıkartılması ameliyatının görüntülerini izlemek için TIKLAYIN)