Böbrek Taşlarına Endoskopik Cerrahi Şeklinin Belirlenmesinde Taşın Boyutu Önemli mi?

Günümüzde böbrek taşlarının cerrahi tedavisinde artık açık cerrahi yaklaşım tümüyle tarihe karışmıştır diyebiliriz. Endoskopik cihazların ve taş kırma ünitelerinin gelişmesi ile böbrek taşlarında boyut ne kadar büyük olursa olsun, taşlar endoskopik yöntem ile tedavi edilebilmektedir.

Böbrek taşlarında iki tür endoskopik tedavi söz konusudur

Perkütan nefrolitotomi (kısaca PNL)
Fleksibl Üreterorenoskopik Lazer Litotripsi (kısaca RIRC) , denilmektedir.

1.Perkütan cerrahi olan PNL de, böbrek seviyesindeki bel kısmından böbrek içine ulaşan bir delik açılarak (ki ciltten yapıldığı için perkütan tabiri kullanılmaktadır) ve bu delikten de böbrek içine bir boru -trokar- yerleştirilerek bunun içinden böbrek içine gönderilen nefroskop (yani endoskop) ile böbrek içinde taşlar kırılır. Bu, PNL, yaklaşımında pnömotik denilen hava basıncı ile oluşturulan taş kırma cihazı kullanılmaktadır. PNL’de lazer kullanımı gereksiz ve işlemin çok daha uzun olmasına yol açmaktadır.

2. Fleksibl Üreterorenoskopik Lazer ile taş kırmada, yani kısaca RIRC, ise idrar kanalından ince, uzun ve kıvrılabilen bir endoskop ile üreter kanalına ve oradan da böbrek içine girilerek taş kırma işlemi uygulanır. Kullanılan endoskopik cihaz çok narin ve ince olduğundan, bu cihazın çalışma kanalından ancak çok ince olan lazer teli ilerletilebilir ve ince bu lazer probu ile böbrek içindeki havuzlardaki taşlar kırılır. Tabiri yerinde ise un ufak edilmelidir ve bu şekilde sorunsuz tümüyle dökülmesi sağlanır. Eğer lazer ile kırılan taşlar kaba şekilde bırakılırsa, düşerken ciddi ağrı yapabileceği gibi, dökülemeye de bilirler.

Fleksibl -Kıvrılabilien- Üreterorensokop:

Fleksibl endoskop içinden taş kırmak için gönderilen lazer çok ince olduğundan taşı yavaş kırmaktadır. Ayrıca taş sert taş ise, kırma işlemi daha da zor ve uzun olacaktır. Bu nedenle ikinci teknik olan RIRC tekniğinde böbrek taşlarının 3 cm’den fazla olması yapılacak endoskopik girişim seansının 1.5-2.5 adet arasında olmasına neden olabilir. Yani taşların tümünün kırılması ve dökülür hale gelmesi için iki seans gerekebilir.

Perkütan nefrolitotomi yani PNL ile 3 cm üzerindeki taşlar daha hızlı tedavi edilirken, taşsız kalma olasılığı da çok daha fazla olmaktadır.

Bu nedenle böbrek içinde taş yoğunluğu 3 cm’den büyük ise ve sert taşlardan oluşuyorsa (kalsiyum oksalat monohidrat gibi) PNL yaklaşımı daha akılcı ve taşsızlık oranı daha yüksektir.

3 cm altındaki taş boyutlarında (birkaç taşın çapının toplamı da benzer taş yoğunluğunu verir) RIRC ilk planda tercih edilmesi gereken en basit yöntemlerin başındadır.

Son dönemde Mini Perkütan denilen çok ince çalışma kanalı olan bir endoskop da kullanılmaktadır. Burada çok ince bir delik böbreğe açılır ve ince delikten ilerletilen mini-perkütannefroskop içinden lazer teli gönderilerek taşlar kırılır. Bu işlem son dönemde popülarize olmuştur. Özellikle cerrahi ekipmanlarında fleksibl üreteroskopi olmayan merkezlerde ufak böbrek taşları için bu mini-PNL yöntemi rahatlıkla kullanılabilir.

Mini-PNL Nefroskopları (boyutları farklı olabilir)

PNL mi ? RIRC mı?böbrek taşı tedavisinde
Taşın boyutu (3 cm sınır değer)
Böbrek fonksiyonu
Taşın sertliği
en önemli belirleyici faktörlerdir.

Özellikle deneyimle 3 cm’den büyük taşlara dahi taşsızlık oranı %95 üzerinde bir başarı ile Fleksbl RIRC ile lazer taş kırma rahatlıkla zamanımızda ve pratiğimizde uygulanabilmektedir.