Mesane Kanseri’nde Çıkartılan Lenf Bezi Sayısı Ne Kadar Önemli?

1962 yılında, radikal sistektomi ameliyatı sırasında tarif edilen lenf bezlerinin çıkartılma bölgesi dış iliak arter, alt üreter (idrar kanalı) ve kasık bölgesi (Copper bağı) arasındaki alan idi.

Ancak zamanımıza kadar mesane kanserinin cerrahisi sırasında çıkartılan lenf bezlerinin farklı bölgeleri tanımlandı.

Seviye I Lenf Bezleri

Sınırlı lenf nodülü çıkartılma alanının tanımlar.
Bu alan anatomik isimlendirmeler ile “obturator” çukur ve üstte eksternal iliak ven sınırındaki lenf bezleri, mesane çevresi lenf bezleridir.

Sınırlı olsa da bir miktar daha geniş lenf nodül çıkartma alanı (ki birçok cerrah bunun standart olarak kabul ederler) resimde görüldüğü gibidir. Yanda genitofemoral sinir, iç iliak damarlar arasındaki bölgedir.

Genişletilmiş lenf bezlerini çıkartma alanı, bu sözü edilen bölgenin biraz daha üstüne doğru, idrar kanalının (üreter) iliak atar damarı çaprazladığı sınıra doğrudur.

Bazı cerrahlar daha da üst bölgeye giderek, alt barsak atar damarının aorta (ana atar damardan) çıktığı yere kadar genişletilmiş alandaki lenf bezlerinin çıkartılmasını önerir.

Alternatif tanım olarak da

Seviye II Lenf Bezleri

Ana iliak damarların dış kenarı ile iç kenarı kuyruk sokumu kemiğinin iç yüzündeki lenf bezleri (presakral lenf bezleri) ve üst sınırı ise ana iliak damarın aortadan çıktığı alanı tarifler

Seviye III Lenf Bezleri

Sağ ve sol üreter arasındaki ana atardamar (aorta) ve ana toplar damar (ven kava) üzerindeki (alt barsak damarının çıktığı üst sınıra kadar olan alandaki lenf bezlerini tanımlar

290 hasta üzerinde yapılan araştırmada (2004 yılında) hastaların %28’inde lenf bezlerinde kanser hücresinin yayılımı görülmüş. Bu hastaların

%56 ‘sında Seviye I deki lenf bezlerinde metastaz varken
%27’sinde Seviye II’deki lenf bezlerinde
%17’sinde de Seviye III’deki lenf bezlerinde metastaz saptanmış.

Sadece bir lenf bezinde tümör olan hastalarda bu lenf bezi
%90 Seviye I’deki alandaki lenf bezlerinden birisinde iken
%10’u Seviye II deki alandaki lenf bezlerinden birisinde imiş.

Seviye III bölgesinde hiç bir hastada bir adet lenf bezi yayılımı saptanmamış.

Yani N1 olarak tespit edilen hastaların hiçbirisinde üst seviyedeki lenf bezlerinde tümör olmadığı için yayılımcı (invaziv) mesane kanseri olgularında radikal sistektomi sırasında ana atar damarın iliak atar damarlara dallandığı bölgenin altında lenf bezlerini çıkartmak yeterli gözükmektedir.

302 hasta yapılan bir araştırmada (2000) Seviye-I ve II bölgesini içine alan genişletilmiş lenf bezi çıkartılmasında, 15 lenf bezinden fazla lenf bezi çıkartılmış hastalarda, daha az lenf bezi çıkartılmış hastalara göre kansere bağlı yaşam oranı daha uzun görülmüştür.

2008 yılında yapılan bir araştırmada,
Patolojik olarak T2 evresinde olan mesane kanseri olgularında pelvik lenf bezi çıkartılma alanının genişliğinin yaşam süresi üzerinde hiç bir etkisinin olmadığı gösterilmiş iken,

T3 evre mesane kanseri olgularında 5 yıllık hastalık tekrarlamama olasılığında genişletilmiş alandan lenf bezi çıkartılmasının standart alandan çıkartılmasına göre %25-30 gibi önemli bir avantaj elde edildiği gözlenmiştir.

2011 yılında
959 hastayı kapsayan araştırmada (bu hastaların hiçbiri önceden kemoterapi almamıştır)
Bern Üniversitesi’nde yapılan Standart ve Genişletilmiş (yani Seviye I + II) PLND (pelvik lenf nod disseksiyonu) ile Güney Kaliforniya Üniversitesi’nde yapılmış süper-genişletilmiş (yani Seviye I + II + III) PLND yapılmış ve ortalama 10 yıl takip edilmiş hastaları da hastalık tekrarı olmadan hayatına devam etme oranlarında hiç bir fark saptanmamıştır.

Sonuç olarak mesane kanseri cerrahi tedavisinde sınırlı pelvik lenf bezi çıkartılması yetersizdir.
Standart genişletilmiş. (Seviye I+II) alandaki lenf bezi çıkartılması kanser kontrol takibinde yeterli gözükmektedir. Süper genişletilmiş (Seviye III) lenf bezi çıkartılmasının ek avantajı gözükmemektedir.

Radikal Sistektomi ameliyatına giden hastalarda, genişletilmiş pelvik lenf bezi çıkartılmasının (PLND) en önemli temeli yaşam süresi üzerinde faydası olması üzerinedir.

“Ne kadar geniş alanda lenf bezi çıkartılırsa, o kadar mikrometastatik hastalık eradike (elimine) edilecektir” olasılığı ne denli doğrudur? Bu halen tartışmalıdır.

Elimizdeki verilerle bildiğimiz:
Patolojik olarak lenf bezlerinde kanser yayılımı olmayan mesane kanserlerinde mikrometastatik hastalık ihtimali %20-35 arasında değişebilmektedir (Kurahashi T. 2005, Marin-Aguilera M, 2008)

Metastaz lenf bezi sayısı 5 altında,
Çıkartılan lenf bezi sayısı ile kanser yayılmış lenf bezi sayısınında oranı %20’nin altında,
Kanser olan lenf bezinde nodülün dışına kanser hücresi taşmamış ise hastalıksız yaşam süresi açısından, bunların tersine olan hastalara göre avantajlıdır.