Prostat Kanseri Teşhisi ve Tedavisinde PSMA PET-CT

“Doğru zamanda, Doğru hastaya Doğru tedavi için görüntüleme yardımcı olabilir.”

Özellikle radyoterapiden ve daha az sıklıkta radikal prostatektomiden sonra PSA seviyesinde yükselme söz konusu olabilir.

Burada önemli püf noktası radikal prostatektomiden sonra PSA seviyesindeki artış söz konusu ise, radyoterapi (yani ışın tedavisi) ile oldukça etkin tedavi yanıtına sahiptir.

Radikal prostatektomi sonrasında PSA yükselmesi olan hastaların hemen hemen yarısında radyoterapi ile etkin tedavi yanıtı alınabilmekte ve PSA değeri düşmektedir. Aslında bu oranın %50’lerden daha yükseğe çıkartılmasında PSA yüksekliğinin nedeninin “gerçekten cerrahi alandaki lokal tümör tekrarı mı yoksa oligometastaik denilen uzak bölgelerde tümörün yayılmasına bağlı mı” bunun ayırt edilmesi oldukça önemlidir. İşte bunun yapılmasına bir Tekrar-evreleme (re-staging) diyoruz. Konvansiyonel yani klasik bilgisayarlı tomografi ve tüm vücut kemik sintigrafisi doğru şekilde tekrar evrelemede etkili değildir.

PSA yükselmesi olan bir hastada serum PsA değeri 10 ng/ml’nin altında ise çok nadiren kemikte yayılma söz konusudur.

Burada problemli olan nokta şudur: radikal prostatektomiden sonra PSA değeri <0.5 ng/ml olduğunda, kılavuzlar radyoterapinin yapılmasını önermektedir. İşte bu sebeptendir ki, tüm vücut kemik sintigrafisi radyoterapi yapılmasında bize rehberlik edecek bir tetkik değildir.

PSMA (Prostat Spesifik Membran Antijen) ise kötü differansiye, metastatik ve kastrasyona dirençli prostat kanseri olgularında oldukça yüksek salgılanır. Son dönemde PSMA ile ilgili ciddi gelişmeler ve araştırmalar da giderek artmıştır.

Burada önemli ve zorlayıcı soru şudur:

PSMA madddesinin hem teşhiste hem de tedavide kullanılması kanserdeki ilerlemenin durdurulmasına, kansere bağlı ölümlerde bir önlemeye etkisi var mıdır?

Tekrar Evrelemede PSMA PET-CT

PSA değeri 2 ng/ml üzerinde olan nüks etmiş prostat kanseri olgularında choline PET-CT pozitif metastatik noktaları yakalayabilir. Ancak PSMA PET-CT, Choline PET-CT’ye göre daha duyarlıdır.

PSA değeri 0.5-1 ng/ml arasında yükselmiş radikal prostatektomi olmuş hastaların yarısında pozitif sonuç verir. PSA değeri 1 ng/ml’nin üzerinde olan hastaların ise yaklaşık %75-80’inde pozitif görüntü verir. Bu nedenle birçok merkezde artık choline PET_CT yerine PSMA PET-CT değerlendirmesi kullanılmaktadır.

PSA değeri tekrar yükselen hastalarda PSA değeri 0.2-0.5 ng/ml arasında ise PSMA PET-CT özellikle kurtarıcı radyoterapi ya da tedavi başlanacaksa, yine de önerilebilir. Hastaların yarısında yine de tekrar evreleme ile, tedavinin yeri değişebilmektedir. Yani prostatın çıktığı lojda değil de, lenf nodlarının olduğu iliak bölgede pozitif tutulumu gösterebilir. İşte bu hastalarda ya kurtarıcı şekilde iliak alandaki lenf bezlerinin çıkartılması yoluna gidilir ya da bu bölgeye radyoterapi verilir.

Ayrıca PSMA PET-CT’nin tekrar evrelemede kullanılması ile, 3-5 metastatik odağı gösterebilir. Buna Oligometastatik hastalık denilmektedir. Bu tip hastalarda hemen hormon tedavisine başlanmasındansa, PSMA aktivitesinin olduğu yerlerin çıkartılması ya da radyoterapi uygulanması, hem sistemik potansiyele sahip yan etkileri önlemekte, hem de daha etkin bir tedavi sağlamaktadır.

PSMA’nın işaretlenmesinde kullanılan nükleer madde olarak Galyum 68 ve son dönemde daha ünlü olan F18 (Flusiklovin 18) kullanılmaktadır. F1 PET görüntüleme daha iyi rezolüsyona sahiptir.

PSMA bazlı Radyoligand Tedaviler

Prostat Kanseri’nin ileri aşamalarında radyoterapiler makrometastazları hedeflerken, makro ve mikrometastazları sistemik tedaviler hedeflemektedir. Abirateron ve Enzalutamid gibi ilaçlar androjen reseptör yolunu baskılayarak, Doksetaksel ve Kabazitaksel tipi iki kemoterapötik ajan ise metastatik kastrasyona dirençli prostat kanseri (mKDPK) hastaların yaşamında uzamayı sağlamaktadır. Ancak bu ilaçları tek başına ya da kombinasyonları prostat kanserinde kanser kürünü sağlamaktadır.

Bu nedenle PSMA’nın sadece teşhiste değil tedavide de etkin olabileceği düşünülmüştür. Lutesyum 177 isimli bir madde ile bağlanan PSMA vücuda verilerek PSMA PET-CT de pozitif boyanan yerlere gidip, metastaz yapmış bölgeleri tedavi edilmesi denenmiştir. İlk sonuçlar kemik metastazlarındaki ağrıların azaldığı, PSA değerinin bir miktar düştüğü ve hastalığın ilerlemesinin bir süre durdurulabildiğini göstermiştir. Üçüncü aşama tedavilere göre Lutesyum177’li PSMA tedavisinin biraz daha etkili olduğu gösterilmiştir. Yan etkileri ise daha düşüktür.

Ancak halen daha elimizdeki veriler ile 2017 yılında gerçekleştirilen İleri Prostat Konsensus Konferans’ında (St Gallen 2017) Lutesyum 177 PSMA tedavisinin randomize uzun dönemli sonuşları olmadığı için, rutin uygulamada kullanılabilecek nitelikte bulunmamıştır. Üçüncü aşama tedavilerine göre avantajları olduğu gösterildiğinde, ancak o zaman Lutesyum177 PSMA tedavisi bu aşamda tedavi için standart olarak kabul edilebilir, sonucu çıkmıştır.

Son dönemde piyasaya çıkan Radyum233 sadece kemik metastazlarını hedefleyerek daha etkin bir sonuç ile karşımıza çıkabilir. Ancak bunun da diğer ajan gibi Faz-3 çalışmalarının sonuçlarına ihtiyaç vardır.

PSMA’nın Geleceği

PSMA prostat kanserinin sistemik değerlendirilmesinde oldukça önemli yere sahip olduğu günümüzde görülmektedir. Özellikle yüksek riskli prostat kanseri olduğundan ilk evrelemede, PSA nüksü olan olduğularda belirli PSA seviyelerinin üzerinde tekrarlayan evrelemede kullanılması artık standartlaşmaya başlamıştır.

Ocak 2018’de 3. aşama prostat kanseri tedavisinde tekli tedavi olarak Kabazitaksel ve Lutesyum 177 PSMA tedavisinin karşılaştırmalı sonuçlarının değerlendirildiği Faz-2 araştırmada, Lutesyum177, Kabazitaksel’e göre göreceli daha avantajlı sonuçlar elde etmiştir. Bu aşamada yakın gelecekte standart tedavi olabileceğini göstermiştir.

Prostat kanserinin daha erken evrelerinde ya da tekrarından sonraki ikinci basamak tedavilerindeki yeri için daha ileri araştırmalara gerek vardır. Ancak gelecekte bu tip tedavilerde de yeri olabilecektir.

2019 yılın bize teşhiste ve tedavide prostat kanserinde farklı konsensuslarla daha etkin yerinin olacağını düşündürmektedir.