Pudendal Sıkışmasının Tedavisi

 

 Laparoskopik ve Robotik cerrahinin ikisine de, anahtar deliği gibi ufak deliklerden uygulanan, Minimal İnvaziv Cerrahi (Az zarar verici cerrahi yöntem) denilmektedir. Bu cerrahide büyük ameliyat kesisin yerine, karın içine cerrahi aletleri yerleştirmek için ufak delikler açılmaktadır. Bu ufak deliklerden vücut içine yerleştirilen borucuklardan, minyatür, ince ve uzun cerrahi aletler ile uygulama gerçekleştirilir.

Karın içindeki ve leğen kemiğindeki bütün organlara Laparoskopik ya da Robotik cerrahi ile ulaşma, 15 kat büyük ve yüksek çözünürlüklü net görüntü altında, minyatür cerrahi aletlerle uygulamayı gerçekleştirme mümkündür.

Laparoskopik cerrahinin açık cerrahiye göre birçok avantajı vardır. Bir telemanipülatör olan “Robotik” adı ile anılan teknolojik yardım ile bu avantajlara 3 boyutlu titremeyen görüntü ve çok açılı kollarla cerrahi uygulama avantajları eklenir. Laparoskopik cerrahi tekniğin, açık cerrahiye göre, sağladığı avantajlar:

  • Çok az kan kaybı olmaktadır
  • Küçük deliklerden gerçekleştirildiği için ameliyat sonrası ağrı çok azdır ve hızlı iyileşme süresi söz konusudur. Ayrıca kozmetik açıdan küçük cerrahi delik izleri dışında açık cerrahideki gibi büyük kesi izi yoktur.
  • Düşük ağrı nedeniyle ağrı kesici kullanımı ve buna bağlı yan etkiler söz konusu değildir.
  • Açık cerrahiye göre biraz daha uzun sürebilir. Ancak ameliyat süresi deneyimli ellerde açık cerrahidekinden farklı değidir. Laparoskopik teknikte hastanede kalış süresi çok daha kısa, normal iş ve sosyal yaşama dönüş çok daha hızlı olmaktadır.
  • İçorganlar (özellikle sinirler) büyük büyütme etkisiyle net olarak ve daha kolaylıkla belirlenir. Minyatür cerrahi cihazları ile ameliyatlar gerçekleştirilir.
  • Vücut açık cerrahideki gibi dış etkilere maruz kalmayacağından yara ve ameliyat bölgesinde infeksiyon riski yoktur.

Kliniğimizde yüksek deneyim ile laparoskopik teknik ile aşağıdaki yaklaşımlar uygulanmaktadır:

  • Laparoskopik siyatik sinir, sakral sinir köklerinin dekompresyon/nörolizis
  • Laparoskopik pudendal sinir ve Alcock kanalı dekompresyonu ve nörolizis
  • Refrakter pudendal nöralji sorununda LION / LANN işlemi
  • Refrakter sakral sisnir kök nöraljisinde LION / LANN işlemi

Laparoskopik & Robotik Cerrahi Tedaviler: Pelvik sinir ve pleksus

Prof. Dr. Tibet Erdogru
Başkan,
Üroloji Departmanı
Laparoskopik ve Robotik Cerrahi Merkezi
Memorial İstanbul Atasehir Hastanesi

Pelvis bölgesi (leğen kemiğinin içinde bulunan tüm bölge) içinde sadece idrar kesesi, kalın barsak, erkekte prostat, kadında uterus ve vajina değil, aynı zamanda kuyruk sokumundan çıkan pelvik sinirlerde vardır. Bu sinirler cinsel fonksiyon, idrarın depolanması ve boşaltılması yanında, etkilediği tüm kas ve organlarda hareketleri de kontrol etmektedir. Buradaki organlardan gelen duysal iletileri bu sinirler beyine iletir, beyinden gelen uyarıları da organlara götürür. Bu nedenle pelvik bölgedeki sinirlerin hasarında bu bölgedeki organlarda fonksiyon kayıpları ve farklı karakterdeki ağrılar ile kendisini gösterir.

Pelvik alan içinde yer alan ürolojik organların sinirlerindeki sorunları, hastalıkları ve tedavileri ile ilgili bu alt branş (Nöro-ÜroPelvioloji) aynı zamandaki pelvik alandaki organların hastalıklarında uygulanan tedavilerde de sinirlerin olabildiğince korunmasıyla da ilgilenmektedir:

  • Kanser tedavisinde radikal cerrahilerde organların sinirlerinin ve sinir ağlarının entgrasyonunun korunması (prostat kanser –radikal prostatektomi-, mesane kanseri –radikal sistektomi-, büyük vajinal prolapsus –sakokolpopeksi-) cinsel, mesane ve barsak fonksiyonlarının korunmasını sağlar.
  • Pelvik alandaki organ fonksiyon bozuklukları, nöropatik ağrıların sorumlusu pelvik alandaki patolojiler (travma, damarsal ve nedbe dokusuna ait sıkıştırmalara) ya da pelvik alanda uygulanan cerrahilere bağlı görülen sinir hasarlarında Pelvik sinirlerin ve ağların tedavisinde laparoskopik nöro-ürolojik cerrahi tedavisini kapsar.

Pelvik Sinirlerin Tedavisinde Laparoskopik Teknik Neler Sağlar?.

Yukarıda söz edilen sorunların tedavisindeki olumsuzluklar laparoskopi sayesinde aşılabilmektedir. Laparoskopik teknikteki video-endoskopi ve minyatür cerrahi aletler ile vücudun oldukça derin bölgesinde olan pelvik alandaki sinirler, sinir ağları ve siznir kökleri, yüksek çözünürlükte ve 15 kat büyütme ile görülerek, minayür aletlerin sinirlerin cerrahisinde gerektiği gibi ince ve narin uçlarıyla rahatlıkla korunabilir veya üzerindeki sorunlar sinire zarar vermeden giderilebilir.

Bunun yanında laparoskopinin en önemli avantajı, vücudun içine yerleştirilen endoskopik kamera ile vücudun en derin alanlarına gidilebilmesi ve bu derinliklerde kaliteli ve büyük büyütme sayesinde teşhisin gerçekleştirilmesini de sağlamaktadır. Örneğin: sinirin üzerindeki çaprazlayan ve genişlemiş bir damar varlığı ameliyat öncesi yapılan tüm tetkiklerde görülemeyebilir. Bu damarın yolunun değiştirilmesi ve siniri üzerinde bası yapmasının laparoskopik teknikle önlenmesi hem teşhis hem de tedaviyi beraberinde getirir. Bu örnekler arttırılabilir. İkinci bir örnek, piriformis kasının hipertrofisinde sinirlerin basısı söz konusu olabilir. Bu kasın laparoskopik olarak kesilmesi ile sinir üzerindeki tüm bası da ortadan kalkacaktır.

Laparoskopik teknik ile sinirin anatomik ve fonksiyonel değerlendirilmesi ve sorunun giderilmesinde etkin mikro sinir cerrahisine olanak sağlaması çok önemlidir.

Pudendal Sinir Sıkışmasında

Laparoskopik Pudendal Sinir Dekompresyonu:

Belki de laparoskopinin bu denli avantajla kullanılabildiği bir tedavi çok nadirdir. Zira kuyruk sokumundan leğen kemiğinin tabanına uzanan pudendal sinire ulaşmak, pudendal siniri sıkıştıran bağların ve kas uzantılarının, sinire en ufak zarar vermeden, kesilerek açılması ve pudendal sinirin rahatlatılması için vücudun derinlerine girerek net ve büyütme ile alanın gösterilmesi ancak bu bölgeye kadar sokulabilen endoskopik kamera ile söz konusu olabilir. Siniri sıkıştıran bağların, sinirlere zarar vermeden açılması ve bu sırada dokularda kanamaya neden olmamak ancak minyatür ve ince uçlu cerrahi aletlerle mümkün olabilir. Yaklaşık 2 cm.lik bir alanda gerçekleştirilen bu cerrahi, leğen kemiği içindeki alt iliak atardamarı ve toplardamarının altındaki kasların arasında yapılmaktadır. Bu dar alanda ancak laparoskopinin sağladığı avantajlar ile bu cerrahi gerçekleştirilebilirken, bunun için ileri ve üst düzeyde laparoskopik cerrahi tecrübe de mutlak gereklidir.

Teknik olarak etkilenen tarafta obturator sinir ile iç iliak atardamar arasından leğen kemiğinin tabanının döşeyen kasların üzerini saran zar tabakası açılır ve iç iliak toplardamarın altında yer alan sakrospinoz bağ kesilerek pudendal sinir üzerindeki bası kaldırılır. Bu bası daha derinlere kadar devam ediyorsa, daha alt kısımdaki Alcock kanalının üzerini yapan obturator kas alt bağı kesilerek açılır. Pudendal sinir tümüyle rahatlatılır (Resimler).

Yaklaşık 2-3 saat süren bu ameliyattan sonra, ortalama hastanede kalma süresi 1 ya da 2 gündür. Hastalarımızı, özellikle şehir dışından geliyorlarsa, 4-5 gün sonra kontrolleri yapıldıktan sonra evlerine göndermeyi tercih etmekteyiz. Genellikle 6-7 gün içinde hastalar normal günlük ve sosyal-çalışma aktivitelerine rahatlıkla geri dönebilmektedir.

Yan etki olarak, büyük damarlara çok yakın olduğu için kanama riski dışında önemli bir risk söz konusu olmamakla beraber, zamanımıza kadar hiçbir hastamızda kanama görülmemiştir. Özellikle sakral (kuyruk sokumu) sinir köklerindeki sıkışıklık ya da yapışıklıklarda sinirin serbestlenmesi sırasında gerilme etkisi ile bir süre idrar yapmakta güçlük çekebilirler. Ancak bu geçici bir durumdur ve sıklıkla ilaç tedavisi ile birkaç haftada iyileşmektedir.

Resimler:
Burada ardışık fotograflar ile gerçekleştirdiğimiz cerrahinin adımları bilgi amaçlı size sunulmaktadır. Buradaki fotograflarda cerrahi uygulama soldan sağa ve üçlü gruplar halinde yukarıdan aşağıya doğru fragmanlar şeklinde sunulmuştur. Özellikle kullanılan cerrahi enstrumanların bir kalemin ucu kadar büyüklükte yani 1 cm ebadında olduğu düşünülecek olursa çalışma alanının darlığı da göz önüne getirilebilir.

İlk satır fotografta arcus tendineous fasciası açılmaktadır. İkinci ve üçüncü satırlarda sakrospinoz ligament insizyonu ile alttaki pudendal sinir rahatlatılmaya başlanır ve pudendal sinir ortaya konulur. Dördüncü satır fotoğraflarda ise sakrospinoz ligament alt kenarının açılması tamamlanır ve obturator kas uzantısının alt kenarı kesilerek Alcock kanalı açılır. Beşinci satırda ise tümüyle açılmış ve rahatlatılmış pudendal sinir rahatlıkla görülmektedir.Bunu takip eden satırda tümüyle serbestlenmiş ve transpozisyon haline getirilmiş pudendal sinir sonrasında Alcock kanalına girişinin belirlenmesi ve Alcock kanalının açılarak sinirin dekompresyonunun tamamlanması Önemli Not: Bu fotoğrafların tümü Prof. Dr. Tibet Erdoğru’nun laparoskopik cerrahi arşivinden alınmış olup, tüm hakları gizlidir. Başka hiçbir kimse tarafından hiçbir yayında, sunumda ve çalışmada kullanılamaz

Pudendal Sinir Dekompresyonu için uygulanabilen diğer cerrahi teknikler:

Transgluteal: Kalçalardan yapılan yaklaşık 10 cm lik kesi ile yapılır. Siniri görmek için iyi bir yaklaşımdır ancak aşırı morbid özelliktedir. İyileşme sürsi çok uzundur

Transperineal: Bunun için tanımlanan ilk tekniktir. En önemli riski künt diseksiyon ile net görüntü olmadan yapılır. Öğrenmesi çok zordur, uygulaması da çok zordur.

Transischiorectal / Transvajinal: Her iki ligamentinde ayrılmasını gerektirir. Görüntü kalitesi çok kötüdür. Şiddetli ağrı nedeniyle bazen 3 ay sıkıntılar devam etmektedir.

Laparoskopik cerrahinin bu yaklaşımlara çok ciddi avantajları vardır. Yegane avantajı ileri derecede laparoskopik deneyim ve bölgenin anatomik detaylarını çok iyi bilmek gereklidir.

Laparoskopik / Robotik teknik avantajları:

Ameliyat kesisi gerektirmez. Ufak deliklerden yapılır. İnfeksiyon riski ve ağrı ihtimali yoktur.

Pelvis alanındaki olası diğer bütün sorunların net olarak ortaya konulmasını sağlar ve aynı zamanda bunlarında tedavisinin olanağını sağlar.

Çok derindeki pudendal sinir, alcock kanalına net görüntü, yüksek çözünürlüklü görüntü, normal gözün gördüğünün 15 katı büyüklükte görüntü ile dokulara ve damar,lar ve sinire yaklaşım mümkündür.

Minyatür cerrahi aletleri ile sinire travma yapmaksızın cerrahi tedavi uygulanır.

Ameliyat sonrası ağrı, kanama riski yoktur. Hızlı iyileşme ve sosyal-çalışma yaşamına hızla dönebilme olanağı vardır.