UPJ darlığı nasıl teşhis edilir? Kesin tanıda kullanılan yöntemler nelerdir? Takiplerde sıklıkla kullanılmasına rağmen, ultrasonografi UPJ darlığının teşhisinde tek başına tanı koydurucu değildir. Ultrasonografide sadece böbrekteki havuzda genişleme yani hidronefroz ve böbrek parankim dokusunun yapısı ve kalınlığı görüntülenir (Şekil-1).
Şekil-1: Böbrek ultrasonografisi ile UPJ darlığı olan böbrekte görülen genişlemiş pelvis, tıbbi tanımı ile hidronefroz (ultrasonografide sıvı dolu boşluklar siyah olarak görülür; kırmızı ok) ve incelmiş böbrek dokusu (mavi oklar)

upj darlığı tedavisi

Kesin teşhis amacıyla, mutlaka idrarın böbrekten idrar kanalına akışının fonksiyonel olarak değerlendirildiği bir yöntem kullanılmalıdır. Klasik olarak yapılan bu değerlendirmelerden birisi İVP adı verilen intravenöz pyelografi (ilaçlı böbrek filmi)’dir. Burada idrarın pelvisten yani böbrek havuzundan yeteri kadar atılamaması nedeniyle genişlemiş olduğu görülür (Şekil-2).
Şekil-2: İVP filmi ile sol taraftaki böbrekte UPJ’deki darlık nedeniyle böbrek havuzundaki genişleme
upj darligi

 

İVP’de röntgen ışınlarının gösterdiği opak madde (Şekil-2’deki beyaz boyalı madde) damar içine enjekte edilir ve bu madde böbrekten süzülür. Bu maddenin idrarla atılması sırasında çekilen filmlerle böbrek fonksiyonu, böbrek toplama sistemleri ve mesane değerlendirilir (Şekil-2).
İVP’de UPJ darlığı gösterilse bile kesin tanıda idrar sökücü ilaç verilerek DTPA sintigrafi (diüretikli renogram) yapılmalıdır. Bu sadece kesin tanı için değil, ameliyat sonrası iyileşmenin takibinde de önemlidir. Diüretikli renogram ile damardan verilen radyoaktif madde böbrekten süzülürken, iki böbrekteki fonksiyon ve drenaj ayrı ayrı ölçülür ve değerlendirilir (Şekil-3). Bu değerlendirmede hem sağ hem de sol böbrek için bir drenaj eğrisi elde edilir. UPJ darlığı olan eğride boşalma olmaz ve giderek artan bir eğri vardır (Şekil-3, kırmızı ok). Bu yükselen eğri UPJ darlığının kesin tanısında görülmelidir.
Şekil-3: Diüretikli (idrar sökücülü) DTPA sintigrafide UPJ darlığı olan bölgede yükselen eğri ile (kırmızı ok) kesin UPJ darlığı tanısı konur.

upj
Özellikle UPJ darlığına neden olan küçük damar varlığı özellikle ne tür ameliyat yapılmasına kadar verilmesinde önem taşır. Özellikle darlığa neden olan ya da zaten varolan darlığın şiddetini daha da arttıran çaprazlayan damar varlığı söz konusu ise, özellikle idrar kanalının içinden kesme ile yapılan ameliyatların (endopyelotomi, “Tedaviler” kısmına bakınız) başarısı düşüktür. UPJ üzerine çapraz olarak dışarıdan baskı yapan damar varlığında mutlaka darlığın çıkarıldığı ve damarın etkisinden uzaklaştırılan ameliyat tipleri (pyeloplasti, “Tedaviler” ksımına bakınız) tercih edilmelidir. Bu nedenle özellikle çapraz damar varlığını ortaya koymada 3 yöntem kullanılabilir. Anjiografi, UPJ darlığında çaprazlayan damar hakkında çok net bilgi verir ancak kasıktaki damardan böbrek damarına uzanan bir kateter yerleştirilerek çekilmesi gerektiğinden girişimsel bir tanı yöntemidir (Şekil-4). Bu nedenle zamanımızda genellikle ilk planda tercih edilmez.
Şekil-4: Böbrek anjiografisinde UPJ seviyesinde (kesik çizgili kahverengi daire) dıştan baskı yaparak UPJ’de darlığa neden olan çapraz damar varlığının net olarak görülmektedir (siyah ok), bu çapraz damarın dıştan baskısı ile böbrek toplayıcı sisteminde idrarın tam boşalamamasına bağlı genişleme olmaktadır beyaz ok), böbrekteki idrarı idrar kesesine ileten borucuk olan üretere az miktarda geçen idrarın varlığı görülebilmektedir (kırmızı oklar)

Çapraz damar varlığını değerlendiren ve zamanımızda daha sıklıkla kullanılan iki yöntem, sırasıyla, BT (biligisayarlı tomografi) anjio (Şekil-5) ya da Doppler ultrasonografi olarak söylenebilir.
Şekil-5: BT anjio ile UPJ darlığına neden olan çapraz damar varlığı rahatlıkla ortaya konabilir (beyaz ok).

böbrek hastalıkları
Özellikle son yıllarda kullanılmaya başlayan ve özellikle radyasyona maruz kalınmaması gibi bir avantaja sahip olan MRI (manyetik rezonans görüntüleme) ile elde edilen MRI ürografi tetkiki (Şekil-6) ile hem böbrek sistemleri ve UPJ darlığı ile aynı anda çapraz damar varlığı da değerlendirilebilir.
Şekil-6: MR ürografi ile UPJ darlığı ortaya konulurken, MRI ile çarpraz damar varlığı da değerlendirilebilir. Sol taraf böbreğinde UPJ darlığına bağlı genişlemiş böbrek toplayıcı sistemi

Bu bölümde belirtilen tetkiklerin UPJ darlığı tanısını kesinleştirmek için tümünün yapılmasına gerek yoktur. Bazı durumlarda sadece İVP tetkiki bile yeterli olabileceği gibi, kendi pratiğimde hem ameliyat öncesi böbreğin boşaltım ve fonksiyon durumu, hem de konvansiyonel laparoskopik ya da robot-yardımlı laparoskopik (robotik) ameliyatın sonrasındaki iyileşmeyi takip etmek için mutlaka diüretikli DTPA ya da MAG-3 böbrek sintigrafisinin (Şekil-3) yapılmasını isterim.

Özellikle çocuk UPJ darlığında ultrasonografi ile pelvis renalis’in ön-arka çapı, böbrek parakim kalınlığının ölçümü ve MAG-3 diüretikli renal sintigrafi yeterlidir. Çocuk yaş grubundaki değerlendirmelerimde kesinlikle İVP ve BT gibi tetkikleri tercih etmemekteyim.