Bu bölümde böbreğin doğuştan farklı olan ve At Nalı Böbrek adı verilen bir tipindeki böbrek kanseri durumunda Robotik Cerrahi ile böbreğin sağlam bölümünü koruyarak, kanserli dokunun alınmasının gerçekleştirildiği özel durum ve cerrahi, video eşliğinde, ele alınmıştır.
At Nalı Böbrek Nedir?
Sağ ve sol olmak üzere iki ayrı organ olan böbreklerimizin alttan birbirine doğru uzanarak yapışık olarak, ana atardamar ve ana toplardamarın önünde, birleşmesidir. “U” harfi şekilde birleşen böbrekler görünüşte analı şekline benzediği için anatomik tanıma “At nalı Böbrek” denilmektedir
Şekil-1: Normal bir vücutta ana atardamarı (aort) ve ana toplardamarın (vena kava) sağ ve solunda iki adet böbrek organı bulunmaktadır. Sağ ve sol böbreğe ana damarlardan normalde birer adet atar damar ve toplar damar ulaşmaktadır. Şekilin diğer bölümünde, yukarıda tariflendiği gibi Atnalı böbrekte sağ ve sol böbrek dokusu alt kenarlarından birbirine yaklaşarak yapışık şekildedir.
Her iki böbreğin birbirine yapıştığı alt kenarları ana atardamar ve toplardamarın önünde birleşmektedir. Sağ ve sol böbrekten çıkan ve böbreğin ürettiği idrarı idrar kesesine taşıyan üreter kanalları ise, bu yapışık böbrek dokusunun önünden geçerek aşağıya mesaneye doğru ilerlemektedir.
Atnalı Böbrek olması kötü bir durum mudur?
Hayır. At nalı böbrek olması kanser, böbrek yetersizliği gibi hastalıkların gelişmesi için bir risk teşkil etmez. Atnalı böbrekte normalde olduğunda daha fazla böbrek dokusu bulunmaktadır.
Şekil-2: Atnalı böbrekte sağ ve sol böbreklerin alt kenarları aşağıda ana damarların önünde birbirleriyle birleşmektedir. Bu birleşmeye tıp tanımıyla “füzyon anomalisi” denilmektedir. Doğuştan oluşan bir durumdur.
Bu doğuştan farklı şekli olan böbrek yapısında ana atardamar ve toplardamardan, normalde birer tane damar gelmesi olması ,gerekenden farklı yapıda ve daha fazla sayıda atar damar ve toplar damar bulunmaktadır. At nalı böbrek anomalisinde her bir vakada ana atar ve toplardamarlardan çıkan damar yapıları çok farklılıklar gösterebilmektedir.
Şekil-3: Sarı renkte boyanmış olan at nalı böbreğe kırmızı renkteki ana atar damardan çok farklı şekilde ve sayıda atar damar gelebildi gibi, mavi renkteki ana toplardamara da çok farklı şekil ve sayıda böbrekten çıkan toplar damar dökülmektedir.
Atnalı böbrekte cerrahi tedavi riskli midir?
Evet. Atnalı böbrekteki taş, tümör, kist gibi hastalıklarda, cerrahi yaklaşım, normal yapıdaki böbreğe uygulanan cerrahi yaklaşıma göre daha komplikedir. Bunun nedenleri
Şekil-4: At nalı böbrekte sağ böbrek arka bölümünde bulunan böbrek tümörünün bilgisayarlı tomografi görüntüsü.
- Özellike böbreklerin yapısının ana toplar ve atar damar üzerinde birleşmesi, bunun yanında alışılagelmiş damar yapılarının dışında atnalı böbrekte farklı birçok damarın olması, atnalı böbreklerde karşımıza çıkan böbrek hastalıklarının (örneğin böbrek taşı, böbrek tümörü, böbrek kisti gibi) cerrahi tedavisini komplike ve riskli kılmaktadır.
- Atnalı böbrek cerrahisinde kanama kontrolü için aynalı böbreğe gelen bütün damarlar kontrol altına alınmalıdır.
- At nalı böbrekte bir taraf böbreğindeki hastalığa (örneğin tümör ya da taş) cerrahi müdahale edildiğinde, mutlaka karşı taraftaki diğer böbreğin damarsal yapılarının da kontrol edilmesi gereklidir. Bunun nedeni alt bölümdeki isthmus dediğimiz bölümde karşılıklı damarsal geçişler vardır. Sadece hastalığın olduğu böbrekteki damar ya da damarları kontrol ettiğinizde, karşı böbrekten gelen damarsal ilişki nedeniyle yine ciddi kanama söz konusu olabilir.
- At nalı böbrekte damarsal yapı gibi idrarı toplayan böbrek içindeki toplayıcı sistemin küçük havuzları da karşılıklı ilişki içinde olabilir. Bu nedenle cerrahi sırasında öngörülemeyen toplayıcı sistem hasarı ve cerrahi sonrasında buradan idrar kaçağına bağlı komplikasyonlar gelişebilir.
- Atnalı böbrekte böbreğe müdahale sırasında ana atardamar (aorta) ve ana toplar damar (vena kava)’ya olan yanın komşuluk nedeniyle cerrahi sırasında bu damarlara dikkat edilmelidir. Beklenmedik büyük damar yaralanmasına bağlı ciddi kanama riski söz konusu olabilir.
- At nalı böbrekte sağ ve sol böbrekten çıkan üreter kanalı böbreklerin birleşme dokusunun (isthmus) önünden geçerek mesaneye ilerlediği için, böbrekteki hastalığa cerrahi müdahale sırasında bu kanallara ayrıca yaralanmaması ve yırtılmaması için dikkat edilmelidir.
Şekil-5: Bir önceki Şekil-4’de aynalı böbreğin sağ böbrek tarafında da arka yüzeydeki böbrek tümörünün, çizim haliyle görüntüsünde, ana atardamar (aort), ana toplardamar (venakava) ile yakın ilişkisi, bu ana damarlardan çıkan ve aynalı böbreğe giden damarsal yapıların çeşitliliği görülmektedir. Bu anatomik farklılıklar ve fazla damarsal ilişki nedeniyle atnalı böbrekteki cerrahiler daha kompleks olmaktadır.
Atnalı böbrekte cerrahi öncesi nasıl hazırlık yapılmalıdır?
Atnalı böbrekteki cerrahi tedavi edilmesi gereken durumlar genellikle karşımıza
- Böbrekte hidronefroz ve bir böbreğin çalışmaması
- Böbrekte tümör (böbrek kanseri)
- Böbrek taşı
- Böbrek kisti
şeklinde olmaktadır.
At nalı böbrekte cerrahi müdahale edilecek sorun her ne olursa olsun, mutlaka ilk planda kontrastsız, arteriyel, venöz ve pyelogram fazlarında çekilecek dinamik BT (bilgisayarlı tomografi) ve/veya dinamik manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ile değerlendirilmelidir. Bu şekilde analı böbrek yapısı, damarlarla ilişkisi net şekilde ortaya konulur.
Şekil-6: Dinamik şekilde çekilmiş BT renal anjiogram ile atnalı böbreğin yapısı ve arteriyel damarlarla olan ilişkisi net olarak görülebilmektedir.
Eğer at nalı böbrekteki sorun böbrek taşı ise, bilgisayarlı tomografi ile ileri değerlendirme mutlaka yapılmalı ve endoskopik cerrahi (hem perkutan hem de retrograd intrarenal cerrahi olsun) öncesinde böbrekteki taş veya taşların yerleri, böbrekteki toplayıcı sistemin şekli, üreter kanallarının bu toplayıcı sistemle olan ilişkisi ve aynalı böbreğe gelen atardamarların BT anjiografik ilişkisi ortaya konmalıdır.
Şekil-6: Dinamik şekilde çekilmiş BT renal anjiogram ile atnalı böbreğin yapısı ve arteriyel damarlarla olan ilişkisi net olarak görülebilmektedir.
Eğer at nalı böbrekteki sorun böbrek taşı ise, bilgisayarlı tomografi ile ileri değerlendirme mutlaka yapılmalı ve endoskopik cerrahi (hem perkutan hem de retrograd intrarenal cerrahi olsun) öncesinde böbrekteki taş veya taşların yerleri, böbrekteki toplayıcı sistemin şekli, üreter kanallarının bu toplayıcı sistemle olan ilişkisi ve aynalı böbreğe gelen atardamarların BT anjiografik ilişkisi ortaya konmalıdır.
Şekil-8: Atnalı böbrekte sol böbrekte tümörün BT görüntüsü
At Nalı Böbrekte Robotik Supin Parsiyel Nefrektomi Yapılabilir mi?
Evet başarılı şekilde yapılabilir.
Özellikle supin (yüzü yukarıya bakan şekilde sırtüstü) pozisyonda yatarak testis kanseri vakalarında uyguladığımız robotik supin RPLND cerrahilerindeki ana büyük atardamar ve toplardamarlar üzerindeki robotik cerrahi deneyimimiz ile, analı böbrekteki kanserli tümörlerin robotik cerrahisinde de supin (yüzü yukarıya bakan şekilde sırtüstü) pozisyonda sağ ya da sol böbrekteki kanserli tümörü robotik cerrahi ile çıkartırken, sağlam böbrek dokusu maksimal seviyede korunabilmekte ve robotik cerrahi sırasında hem tümörlü böbrekteki damarlar hem de diğer sağlam böbrekteki damarlar başarılı şekilde kontrol edilebilmektedir. Başarılı şekilde gerçekleştirilebilen Robotik Supin Parsiyel Nefrektomi ya da diğer adıyla Robotik Supin Nefron-koruyucu Böbrek Tümör Eksizyonu ameliyatı ile çok düşük kan kaybı, ameliyat sonrası çok düşük ağrı seviyesi, hızlı iyileşme ve kozmetik açıdan sadece ufak delik izlerinin olması diğer en önemli avantajlarıdır.
At nalı böbrek kanserinin robotik cerrahi tedavisinde
Şekil-9: Videoda gösterilen analı böbrekte Robotik Supin Parsiyel Nefrektomi (Nefron-koruyucu Tümör Eksizyonu) cerrahisinin uygulandığı hastanın ameliyat öncesi değerlendirilen dinamik BT görüntüleri. Atnalı böbrekte sağ böbrek arka yüzeyinde ana toplar damar üzerine oturmuş yaklaşık 6 cm çapındaki tümör görülmektedir (kırmızı ok).