Mesane Sarkması ve Uterus Prolapsusu

Mesane sarkmasında anatomik nedenler
Laparoskopik / Robotik Sakrokolpopeksi

Mesane sarkmasının derecelerine göre çeşitli tedavi alternatifleri söz konusudur. Bazı tedaviler geçici çözümler sunarken, bazı tedaviler uzun dönem etkili ve düşük riskli olabilmektedir. Tedavi alternatifleri konusunda hastaların etkinlik, yan etki, maliyet gibi konularda aydınlatılmış olması ve hasta için en yararlı tedavi konusunda görüşülmesi en faydalı seçenektir.

Ancak her şeyden önce, mesane sarkmasında tedavide asıl amaç: gevşemiş ve güçsüz dokular nedeniyle sarkan pelvik dokuların (yani leğen kemiği içindeki dokuların) bir yama ya da destek yapı ile eski pozisyonlarında sabit kalacak şekilde kemiğe tespit edilmesidir. Bu amaç için çeşitli cerrahi teknikler hastaya sunulabilir. Bu tekniklerde hepsinde de ortak amaç olabildiğince anatomik yapıyı eski orijinal anatomik şekline getirmektir.

Mesane sarkmasında anatomik nedenler
Mesane ve Mesane Destek Yapılarının Anatomisi:

Resim-1: Kadınlarda leğen kemiğinde olan dokular. Pembe renkli puboservikal faysa, pubis kemiği ve uterus arasında uzanır, kahverengi olan kemiği hamak gibi alttan destekler (üst resim). Bu doku gevşerse mesanede aşağıya doğru sarkacaktır. Arka ve ön yapılar gevşerse rahim sarkacaktır (alt resim).

mesane sarkması

Mesane Sarkması ve Destek Yapısı

Mesane yani idrar torbası kadınlarda leğen kemiği içinde endopelvik faysa (ya da diğer adıyla puboservikal faysa) denilen destek ve kas dokusunun üzerindedir. Bu puboservikal faysa (Resim-1’de pembe renkli yapıdır) pubis kemiğinden rahim ağzına doğru uzanır. İşte bu puboservikal faysa Resim-2’de şematize edildiği gibi mesaneyi (resimdeki kadın mesaneyi ifade etmektedir) her iki ağaç (burada ağaçlar pubis kemiği ve uterusu şematize etmektedir) arasında asılı bir hamak gibi normal pozisyonunda tutmaktadır. Burada puboservikal fasyanın ön tarafı (pubis tarafına asılan kenar) mesane boynu ve uretrayı desteklerken, arka bölümü (urerusa asılan kenar) ise mesaneyi destekler.

Resim-2: Resim-1’de gösterilen yapının şematize halini göstermektedir. İki ağaç arasında asılı olan hamak üzerinde yatan kadın, pubis kemiği ve uterus arasında uzanan puboservikal fasyanın üzerinde desteklenen mesaneyi şematize eder.

Mesana Sarkması Şema

pubis mesane

Özellikle zor doğum, sıkıntılı gebelikler ya da artmış kollajenaz aktivasyonu nedeniyle bu hamağın pubis kemiğine yakın bölümünde harabiyet olabilir. Bu ön bölümdeki harabiyete bağlı olarak da mesanenin anatomik pozisyonu ve fonksiyonu etkilenebilir. Yani mesane boynu prolapsusu meydana gelir. (Resim-3a). Buna bağlı olarak da idrar kaçırma ile kendini gösterir.

pubis

Benzer hasar bu hamağın arka bölümünde yani uterusa yakın bölümünde olursa ya da arka ve ön bölümü beraber şekilde harap olursa uterus ya da vajinal prolapsus meydana gelir (Resim-3b, -3c).

Resim-3a: Puboservikal faysa yani resimdeki hamak eğer pubis kemiğine yakın olan ön bölümünden harap olursa mesane boynu aşağıda düşer. Mesane boynu prolapsusu (Mesane boynunun sarkması)

uterus

Mesane Boynunun Sarkması

Resim-3b: Puboservikal faysa yani resimdeki hamak eğer uterusa yakın olan arka bölümünden harap olursa uterus ve vajinal prolapsus meydana gelir. Uterin ya da vault prolapsus

Mesane Sarkması

Resim-3c: Bazen hamağın ön ve arka bölümlerinin ikisi de hasar görür ve destek özelliğini yitirir.

Şekil-4a’da görüldüğü gibi mesanenin arkasını destekleyen (pembe renkli) HAMAK desteği güçsüzleştiğinde, mesane boynu aşağıya doğru sarkmaya başlar. Bu durumdaki en sık görülen belirti, öksürmek, gülmek, hapşırmak gibi karın için basıncının arttığı durumlarda idrarın kaçırılmasıdır. Buna Stres İnkontinans denilmektedir. Bu hastalarda bu tip idrar kaçırmaya sık idrara gitme, geceleri sık idrara çıkma ve aniden işeme hissi ile idrar kaçırma şikayetleri de eşlik edebilir.

Şekil-4a: Pembe renkteki HAMAK dokusunun desteğinin azalmasıyla aşağıda doğru sarkan mesane boynu ve açık kalışı görülmekte. Aniden artan karın için basınç sonrası bu basıncın iletilerek mesane boynunu kapatması ile idrar kaçırma önlenir. Ancak burada arka destek olmadığından bu basınç gücü ile destek dokusu arasında mesane boynu arkadaki destek dokusu yetersiz olduğu için kapatılamadığından, açık kalır ve idrar kaçar.

Şekil-4b’deki tanımlanmaya çalışıldığı gibi, HAMAK desteğinin güçsüzleşmesi ile vajina ön duvarı gevşer ve özellikle ayakta yer çekimi etkisi ile, mesane vajina ön duvarından içeriye doğru sarkmaya başlar. Bu sarkmanın şiddetine göre derecelendirilen mesane sarkmasında en önemli şikayet idrar kaçırma ya da sarkıklığa bağlı tıkanan idrar kanalı nedeniyle idrar yapma zorluğu şeklinde geniş bir yelpazede olabilir.

Şekil-4b: HAMAK desteğinin güçsüzleşmesi ile (Pembe renkle çizilen doku) vajina ön duvarının direnci azalır ve gevşer. Bunun sonrasında mesane aşağıya doğru sarkmaya başlar. Bu bazen vajina dışına çıkacak derecede olabilir.

Laparoskopik / Robotik Sakrokolpopeksi :
Mesane sarkmasının derecelerine göre çeşitli tedavi alternatifleri söz konusudur. Bazı tedaviler geçici çözümler sunarken, bazı tedaviler uzun dönem etkili ve düşük riskli olabilmektedir. Tedavi alternatifleri konusunda hastaların etkinlik, yan etki, maliyet gibi konularda aydınlatılmış olması ve hasta için en yararlı tedavi konusunda görüşülmesi en faydalı seçenektir.

Ancak her şeyden önce, mesane sarkmasında tedavide asıl amaç: gevşemiş ve güçsüz dokular nedeniyle sarkan pelvik dokuların (yani leğen kemiği içindeki dokuların) bir yama ya da destek yapı ile eski pozisyonlarında sabit kalacak şekilde kemiğe tespit edilmesidir. Bu amaç için çeşitli cerrahi teknikler hastaya sunulabilir. Bu tekniklerde hepsinde de ortak amaç olabildiğince anatomik yapıyı eski orijinal anatomik şekline getirmektir.

Prof. Dr. Tibet Erdoğru tarafından gerçekleştirilen laparoskopik sakrokolpopeksi ameliyat videosunu TIKLAYIN

Bu durumdaki sarkmalar kendiliğinden iyileşmez ya da ilaç tedavisi ile geçmez. Gevşemiş veya yırtılmış bu dokuların desteklenmesi ve tekrar yerine bağlanması gerekir, ki bu da ancak cerrahi olarak mümkündür. ABD’de her yıl 120.000 kadın hastaya uterus, vajina aşırı sarkıklığı nedeniyle ameliyat uygulanmaktadır.

Leğen kemiğinin içinde yer alan mesane, uterus ve barsak gibi organların prolapsusunda (dışarı sarkmasında) ön ve arka duvarın laparoskopik yoldan desteklenmesi temeline dayanan bir girişimdir. Özellikle aşırı mesane sarkması olan ve prolapsus olgularında diğer bütün tekniklere göre uzak ara üstün olan ve halen daha “altın standart” olarak kabul edilen tedavidir. Bu hastalara “Resim-1”de görüldüğü gibi bu ameliyatla uygulanan Prolen “Mesh –Yama-“ ile vajen ön ve arka duvarının kuyruk sokumu kemiğinin promontorium denilen bölgesine sistemin desteklenmesidir. Bu işlemin en önemli avantajlarından en önemlileri de prolen mesh ile bir doku erozyonun olmaması, ileri zamanda yetersizlik gelişmemesi ve cinsel ilişki sırasında ağrının olmamasıdır.

Resim-1: Sakrokolpopeksi ameliyatında gevşek ön ve arka vajen duvarı kuyruk sokumu kemiğine destekleriyle tekrar tespitlenir.

Günümüzde deneyimli ellerde bu müdahale artık “Laparoskopik” veya “Robotik” olarak yapılmaktadır. En önemli özelliği vajinanın yapısını hiçbir şekilde bozmadan, sadece düzelterek, desteklenmesidir. Laparoskopik Sakrokolpopeksi ameliyatında eş zamanlı olarak, vajen tepe noktası ile tabanı arasındaki ön ve arka duvara iki kat “mesh” tümüyle dikilir ve sabitlenir. Böylece sadece vajen duvarı desteklenmemiş, aynı zamanda barsak ve mesane tarafları da tümüyle desteklenmiş olur.

Laparoskopik Sakrokolpopeksi ameliyatında vajen arka duvarının boyuna göre arka duvar ile kalın barsak arasına Mesh ile destek yapı oluşturulur (Resim-2a ve -2b). Bunun sonrasında vajina ön duvarının gevşek durumu tümüyle ortaya konur ve vajen ön duvar boyutuna göre hazırlanan “Prolen Mesh” vajen ön duvarı ile mesane arasında destek doku oluşturacak şekilde vajen ön duvarına tespit edilir (Resim-3a, -3b). Ön ve arka duvardaki bu destek dokusunun uzantıları kuyruk sokumu kemiğine kadar getirilip buradaki kemiğe kuvvetli şekilde tespit edilir (Resim-4a ve -4b).

Resim-2a ve -2b: Vajen arka duvarının boyutun göre hazırlanmış Prolen Mesh birçok noktadan vajen duvarına tespit edilir.

mesane sarkması

Mesane Sarkma Ameliyatı

Resim-3a ve -3b: Gevşek vajen ön duvarı tam anlamıyla ortaya konur. Bu duvarın boyutun göre hazırlanmış Prolen Mesh birçok noktadan vajen duvarına tespit edilir.
mesane sarkması

mesane sarkması tedavisi

Mesane Sarkması Tedavisi

Burada sunulan tüm fotoğraflar, diğer tüm ameliyat fotoğraları ve videolar gibi Prof. Dr. Tibet Erdoğru tarafından gerçekleştirilmiş cerrahilere ait görüntülerdir ve her hakkı saklıdır. İzinsiz kullanılamaz.

Bu tekniğin tam başarı ile uygulanmasında vajina ön ve arka duvarı desteklenmelidir. Vajen ön ve arka duvarın boyuna göre Prolen Mesh boyutu hazırlanmalıdır. Bu Prolen Mesh mutlaka Prolen dikişlerle vajen duvarına farklı noktalardan dikilmelidir. Ön ve arka duvardan uzanan Prolen Mesh uzantıları kuyruk sokumu kemiğine, vajen tam gergin pozisyonda, kuvvetli Prolen dikiş ile tespit edilmelidir.

Laparoskopik ya da Robotik Sakrokolpopeksi ileri derecede laparoskopik cerrahi deneyimi gerektiren ameliyatlardan birisidir. Bazı cerrahlar bu ameliyatı eski teknik olan karından açık cerrahi kesi ile yapmaktadır. Bu hem kozmetik çirkinlik ve ameliyat sonrası ağrı, hem de ameliyatın etkinliği açısından ciddi dezavantaja sahip açık cerrahi yerine, günümüzde laparoskopik ya da robotik yöntem en etkin başarıyı sağlamaktadır.

Karşılaştırmalı yorum:

Laparoskopik / Robotik
Sakrokolpopeksi
Açık
Sakrokolpopeksi
24-36 saat hastanede yatış
3-5 gün hastanede yatış
İki haftadan kısa zamanda iyileşme süresi
6-8 hafta iyileşme süresi
Toplandığında dahi
3-4 cm karın duvarında deliklerin izi
En az 12-15 cm kesi izi
Ameliyat sonrası çok düşük ağrı ya da ağrısız dönem
Oldukça ciddi ağrılı 1-2 gün
Kanama yok
Düşük düzeyde kanama
2-2.5 saat ameliyat süresi
1.5-2 saat ameliyat süresi

Laparoskopik sakrokolpopeksi ileri derecede deneyimli laparoskopik cerrahi tecrübe gerektirmektedir. Zira burada destek olarak yerleştirilen “Mesh”in alt kenarlarının olabildiğince derine ve leğen kemiğinin tabanını yapan kaslara tespit edilmesi gerekir ve bu tespitte birçok dikiş ile destek sabitlenmelidir. Bu nedenle cerrahın ileri düzeyde laparoskopik cerrahi tecrübesi ameliyatın başarısı için kesinlikle gereklidir.

Robotik Cerrahi ile laparoskopik tecrübesi yoksa uygulamada cerraha rahatlık sağlayabilir. Ancak ameliyatın başarısında robotik uygulamanın deneyimli laparoskopik cerrahi uygulamaya ek üstünlüğü yoktur. Başarı oranlarında önemli farklılıklar göze çarpmamaktadır.

Prof. Dr. Tibet Erdoğru
dr@tibeterdogru.com

Laparoskopik Sakrokolpopeksi Ameliyatı
Prof. Dr. Tibet Erdoğru

Laparoskopik sakrokolpopeksi ameliyatı sarkmış olan mesane ve uterus tedavisinde gerçekleştirilen bir askılama ameliyatıdır. %100 başarı için ileri laparoskopik cerrahi deneyim ve özen isteyen bir cerrahidir. Burada gösterilen videodaki gibi önemli noktalar ile gerçekleştirilirse başarı oranı %100 denebilir.
Önemli noktalar:
1. İleri laparoskopik dikiş atma ve disseksiyon deneyimi
2. Sarkmış vajina arka duvarı kalın barsak (rektum) sağ ve sol yanından levator kasına ve endopelvik fasyaya dek disseke edilmelidir.
3. Mesane ile gevşek vajina ön duvarı mesane boynuna dek disseke edilmeli ve bu aşamada sağ ve solda üreter girişlerine dikkat edilmelidir.
4. Yerleştirilecek Prolen Mesh ler mutlaka defekte göre ölçümlerle hazırlanmalıdır.
5. Prolen Mesh mutlaka prolen emilmeyen dikişlerle 6-8 noktadan tepitlenmelidir.
6. Ön duvar ve arka duvar yaması normal gerginlikte 2 adet Prolen dikiş ile promontorium denilen kemiğe tespit edilmelidir.
7. Mutlaka periton yaprakları mesh üzerine kapatılmalı ve barsakların yamalarla teması önlenmelidir.