Erkeklerde Cinsel (Sertleşme) Fonksiyonu Koruyucu Robotik Sistektomi ve Yapay Mesane
Adım Adım Sinir ve Damarları Koruyan Robotik Tekniğimiz
İdrar kesesi (mesane) kanseri, dünya genelinde en sık görülen onuncu kanser türüdür ve erkekler arasında özellikle yüksek görülme oranına sahiptir; bu grup içinde altıncı en sık görülen kanserdir.
Batı ülkelerinde sigara kullanımı, mesane kanseri görülme oranındaki artışın en önemli nedenidir. Ayrıca, sigara kullanımının şiddeti hastalığın agresifliğini de etkileyebilir; ağır sigara içen bireylerde kas tabakasına sirayet etmemiş ancak yüksek riskli (tekrarlama riski yüksek ve tekrarlarken de ilerleme riski taşıyan) mesane kanseri ve kas tabakasına sirayet etmiş mesane kanseri gelişme olasılığı daha yüksektir.
Mesane kanseri, yaygın kötü huylu tümörler arasında yer almakta olup, kas tabakasına sirayet etmiş olan mesane kanseri olguları yanında, kas tabakası yayılmamış ancak yüksek riskli (tekrarlama riski yüksek ve tekrarlarken de ilerleme riski taşıyan) tümöre sahip vakalarda da “radikal sistektomi” denilen idrar kesesinin tamamen çıkartılmasını gerektirir. Şekil-1’de erkek hastada mesane ve prostat şematize edilmiştir.
Şekil-1: Erkekte üriner ve genital sistem
Mesane kanserinde radikal sistektomi sırasında erkekte mesane yanında prostatta çıkartılmaktadır. Bu nedenle buna radikal sistoprostatektomi de denilmektedir (Şekil-2).
Şekil-2: Erkekte yapay mesane yapılacaksa, büzük kası korunarak çizgili alan içindeki mesane ve prostat çıkartılır.
Radikal sistektomi, pelvik lenf nodu diseksiyonu ve üriner diversiyon ile birlikte, neoadjuvan kemoterapi uygulanıp uygulanmamasından bağımsız olarak, kasa sirayet etmiş mesane kanseri ile yüksek ve çok yüksek riskli kasa sirayet etmemiş mesane kanseri tedavisinde hâlâ “altın standart” olarak kabul edilmektedir.
Ancak etkili bir tedavi yöntemi olmasına rağmen, bu cerrahi çoğunlukla idrar kaçırma ve cinsel fonksiyon bozukluğu gibi yaşam kalitesini olumsuz etkileyen fonksiyon kayıplarına neden olup, dolayısıyla psikolojik sıkıntılara neden olabilmektedir. Ortotopik mesane da denilen ince barsaktan yapay mesane oluşturulması (Şekil-3) vücut imajını koruma avantajı sunarken, ameliyat sonrası komplikasyonlar, özellikle gece idrar kaçırması, yaşam kalitesini ciddi şekilde etkileyebilir.
Şekil-3: Erkekte mesane kanseri tedavisinde büzük kası korunarak, koyu mavi çizgilerin sınırladığı gibi) mesane ve prostat beraber çıkartılır. Genellikle açık cerrahi ve deneyimin olmadığı robotik cerrahilerde penise ve kaslara giden sinirlerde mesane ve prostatla beraber çıkartılmaktadır (kesik siyah çizgi). Robotik cerrahide uyguladığımız teknik ile penise giden sertleşmeyi sağlayan sinir ve damarlar ve pelvik kaslara giden sinirler korunarak, cerrahim sonrasında sertleşme fonksiyonunun devamı ve idrarı tutabilme sağlanabilmektedir.
Kuzey Amerika ve Avrupa’da robotik radikal sistektomi ve ortotopik mesane (Şekil-4) son on yılda üroloji camiasında büyük ilgi görmüş ve kullanım sıklığı önemli ölçüde artmıştır. Bu yöntem daha iyi ergonomi ve daha kısa öğrenme eğrisi sunmaktadır. Ayrıca, robotik cerrahi daha az kan kaybı, daha hızlı ameliyat sonrası iyileşme ve daha kısa hastanede kalış süresi ile de önemli avantajları beraberinde getirmektedir. Bu teknik yenilikler, cerrahların cinsel fonksiyonu ve idrar tutuma fonksiyonu koruyucu teknikleri geliştirme ve daha da iyileştirme fırsatlarını artırmıştır.
Şekil-4: Mesane ve prostat çıkartıldıktan sonra erkekte ince barsaktan yapılmış yapay mesane ciddi ergonomik avantaj sağlamaktadır.
Günümüzde, robotik cerrahinin verdiği teknolojik avantajlar ve cerrahi deneyim ile robotik cerrahi ile uygulanan radikal sistektomi sırasında, onkolojik kontrolü tehlikeye atmadan, sertleşme ve cinsel işlevi koruyucu teknikler, idrar kaçırmayı engelleyen yaklaşımlar ile fonksiyonel sonuçlar etkilenmeden, yaşam kalitesini koruyan robotik radikal sistektomi ve ince barsaktan yapay mesane yapımı tarafımızca gerçekleştirilebilmektedir. Laparoksopik ve robotik cerrahide yılların verdiği deneyim ve robotik cerrahi teknolojisinin teknik avantajları ile, günümüzde hastalarımıza cinsel işlevi ve idrar tutuma fonksiyonunu tümüyle koruyucu robotik radikal sistektomi, bu olumsuz etkileri azaltmak amacıyla geliştirilmiştir.
Özellikle erkeklerde, fonksiyonel sonuçlardaki bozulma endişesi, özellikle genç bireylerde, hem ürologlar hem de hastalar için karar verme sürecinde önemli bir faktördür. Bu nedenle, robotik cerrahi sırasında geliştirdiğimiz anatomik sinir koruyucu yaklaşımla cinsel ve idrar tutuma fonksiyonlarını koruma çabalarımız neticesinde, hastaların yaşam kalitesi üzerindeki olumsuz etkileri anlamlı şekilde azaltan özel tekniklerin geliştirilmesine yol açmıştır.
Robotik Sistektomide erkekte penise giden damar ve sinirler Şekil-5’te görüldüğü üzere mesanenin arkasından gelerek prostata çok yakın şekilde devam eder ve penise doğru uzanır. Prostatı saran çok ince zar yaprakları aynı zamanda bu sinir damarları da sarmaktadır. Mesane ve prostat çıkartılırken, genellikle bu sinir ve damarlar da ya çıkartılmakta ya da yoğun koter kullanımına bağlı kısmen korunduğu düşünülse dahi, özellikle koterdeki elektrik akımı ile dağlama (koterizasyon) etkisi ile özellikle sinirlerin yapısı, yüksek ısı etkisiyle, geri dönüşümsüz şekilde bozulmaktadır.
Şekil-5: Penise ve pelvik kaslara giden damar ve sinirler demet halinde mesanenin sağ ve sol arka yan kısmındaki seminal vezikül bezinin hemen dibinden seyreder ve prostata ilerler. Prostat bu damar sinir demeti ile beraber iki kat fascia denilen zar tabakası ile sarılır. Prostata da ufak sinir ve damarlarını verdikten sonra bu demet penise ilerler ve sertleşme fonksiyonunda görev alır.
2004 yılından bu yana önce Laparoskopik , 2010 yılından bu yana da Robotik cerrahideki toplam 21 yıllık deneyimimiz ile, prostat tabanındaki sinir ve damar demeti, fascia dediğimiz zar tabakalarını açarak (intrafascial sinir koruyucu) ve hiç bir suretle koter kullanmaksızın, sadece prostata giden kılcal damarları ufak klip kapatıcılarla kontrol ederek, Şekil-6’da görüldüğü üzere penise ulaşan damar ve sinir demetini korumaktayız.
Şekil-6: İntrafascial ATermal Sinir Koruycu yaklaşımda beyaz çizgilerle belirtilen sınırdan sinir damar demeti korunarak, koter kullanımı olmadan ve ısı hasarı oluşturmadan kliplerle anatomik detaylara dikkat edilerek minimal kanama ile prostat ve mesanenin damarları ayrılmaktadır.
Eğer bu cerrahi Şekil-7’de gösterildiği gibi siyah çizgilerden yapılırsa, maalesef penise giden damar ve sinirler de mesane ve prostat ile beraber çıkartılacağı için, sertleşmeyi sağlayacak sinir uyarısını getiren uyarılar penise ulaşmaz ve sertleşme için penis dokusunu dolduracak kan da gelemez.
Şekil-7: Robotik Cerrahide siyah çizgilerden mesane ve prostata giden damarlar kontrol edilirse, ereksiyonu sağlayan damar ve sinirler de çıkartılacağı için ameliyat sonrası sertleşme olmaz.
Mesanenin her iki yan-arkasındaki seminal veziküllerden başlayarak, prostata gelen ve penise değin uzanan damar sinir demeti İntrafascial ATermal (ısı hasarı olmadan) Sinir Damar Koruyucu yaklaşım ile etkin şekilde korunabilir. Bu koruyucu yaklaşım ile erkeklerde ameliyat sonrası sertleşme fonksiyonu devam edebilmekte, yapay mesane ile idrarı depolama ve idrar tutma fonksiyonu tam olabilmekte, hastalara rahatlıkla idrarını yapabilmektedir ve gece idrar kaçırma en minimal oranda kalabilmektedir.
Pratiğimizde uyguladığımız robotik cerrahilerde, yukarıda da anlattığımız gibi, Şekil-8a’da mesane sol yanda, prostat faciaları açıldıktan sonra, mesaneye giden alt damar kitlesi, sinir demeti korunarak izole edilmiştir. Şekil-8b’de mesane ve prostata giden damarlar, koter kullanılmaksızın yani damar ve sinirleri yüksek ısıya maruz bırakmadan, penise giden sol damar sinir demetinin (yeşil çizgiler) korunmuş hali görülmektedir.
Şekil-8a: Sol damar ve sinir demeti yukarıda tarif edilen sınırdan (beyaz çizgiler) korunarak, mesaneye giden sol alt kenar damarlarının (siyah yıldızlar) izole edilmesi
Şekil-8b: Koter kullanılmaksızın, damarları sadece kliplerle kontrol ederek, sol korunmuş damar ve sinir demeti (yeşil kesik çizgiler)
Robotik Cerrahi ile uyguladığımız
İntrafaascial ATermal Sinir Koruyucu Sistektomi ve Ortotopik Yapay Mesane ile
- Mesane kanseri robotik cerrahi ile radikal sistektomi önemli daha az kanama (ortalam 100-150 cc), daha az ameliyat sonrası ağrı, hızlı ağızdan beslenmeye başlama, daha hızlı iyileşme ve daha kısa sürede hastanede kalma gibi avantajları da beraberinde getirmektedir.
- Robotik cerrahi ile mesane çıkartılırken, uyguladığımız İntrafascial ATermal Sinir Koruyucu teknik ile erkekte sertleşme ve cinsel fonksiyon korunabilmektedir. Hastalar cinsel fonksiyonlarına devam edebilmektedir.
- Prof. Dr. Tibet Erdoğru sadece mesanenin çıkartılması değil, ince barsaktan 50 cm bölümün çıkartılması ve bu bölümden küre şeklinde anatomik yapay idrar kesesi yapılması işleminin tümünü de yine robotik cerrahi ile (hastanın karnını açmadan) uygulamaktadır.
- Küre şeklindeki büyük kapasiteli yapay idrar kesesi ve uygulanan sinir koruyucu yaklaşım etkisiyle ameliyat sonrası idrar depolamada idrar kaçırma söz konusu olmamakta, hasta idrarını rahatlıkla boşaltabilmekte ve gece idrar kaçırma sorunu geçici bir dönem çok düşük düzeyde olmaktadır.
Prof. Dr. Tibet Erdoğru
Üroloji
Üro-Klinik İstanbul