Erkeklerin en büyük korkusu olan İnatçı ve İleri Erken Boşalma Tedavisinde Pudendal Sinir Blokajı
Boşalma refleksi iki ardışık fazdan oluşmaktadır.
Seminal Emisyon (meninin prostat içindeki idrar kanalında -prostatik üretra- toplanması) ve Ekspulsiyon (meninin üretra denilen idrar kanalından dışarı atılması)
İlk refleks penis başının (glans) ve cildinin uyarılması sonucu, pudendal duysal sinir lifleri ile iletilen,
Kuyruk sokumu köklerine ve beyin korteksine ulaşan sinyaller gönderilmesiyle başlar. Bu iki noktada entegrasyon sonrasında bu sinyaller, seminal emisyonu sağlayan, Torasik-Lumbar Emisyon Refleks Merkezindeki sempatik liflerine gönderilir. Bu bölgenin ve liflerinden gelen sinyallerle testis, seminal vezikül ve prostat tarafından oluşturulan meni sıvısı, dış büzük kaslarının ve mesane boynundaki iç büzük kaslarının kasılması ile kapalı bir ortama dönüşen prostat içindeki üretrada birikmeye başlar (Şekil-1). İkinci refleks olan Ekspulsiyon ise, seminal emisyona bağlı uretral propioseptif duysal uyarılar ile beyin korteksi arasında meydana gelir. Pudendal somatik lifler ile perineal kaslara gelen uyarılarla tetiklenir ve meydana gelir.
Prostat içindeki üretra kanalında arka duvarında Veru montanum (seminal kollikulus oalrak ta bilinir) denilen çıkıntı vardır. Prostat salgı kanallarını ver montanumun sağ ve sol kenarındaki alan boyunda küçük ağızlar şeklinde üretraya açılır. Ayrıca prostatı ütrikülün her iki yanında ejakülatör kanallar üretraya açılır (Şekil-1). Testisten, seminal veziküllerden ve prostattan gelen sperm hücreleri ve salgıların oluşturduğu meni (ejakülat) seminal emisyon sırasında prostatı üretraya birikmektedir.
Şekil-1: Seminal emisyon sırasında meni (ejakülat) prostatı üretrada birikir.
Yani, boşalmada (ejakülasyon) pudendal sinirin duysal ve motor fonksiyonları ile anahtar role sahiptir. Sakral sinir köklerinden S2-S4 den kaynaklanan pudendal sinir, beraberinde pudendal arter ve pudendal ven ile beraber, Şekil-2’de görüldüğü üzere Sakrospinöz ligament ve Sakrotuberöz ligamnet arasından geçer ve Alcock kanalına girerek, Şekil-3’de görüldüğü gibi anüs, perine, testis torbası (skrotum) ve penis ile penis başına sinir lifleri ile dağılır.
Şekil-2: Pudendal sinir S-2, S-3 ve S-4 sakal köklerden kaynaklanır ve SSL ve STL ligamentlerin arasından geçerek, Alcock kanlına girer
Şekil-3: Perineal alanda erkete cinsel fonksiyonu oluşturan ereksiyon (sertleşme) ve ejakülasyon (boşalma) için çok önemli olan damar ve sinirlerin anatomik yapısının dağılımı
Bilindiği üzere son dönemde laparoskopik ve robotik pelvik cerrahideki artan deneyim ve anatomik yapıların daha net farkındalığı elde edilebilmektedir. Erkek ve kandında anal, genital ve üriner sistemde önemli fonksiyonel rolü olan pudendal sinir ve beraberindeki pudendal arter ve venin sakrospinöz ligament ve sakrotuberöz ligament arasındaki seyri ve ardından Alcock kanalı olarak adlandırılan obturator internus aponevroz yapraklarının (Şekil-2) identifikasyonu artık kolaylıkla mümkündür. Bu lokasyondaki patolojilere laparoskopik ve robotik cerrahi ile rahat ulaşımın sağlanması ile pudendal damar sinir demetinin cerrahisi başarılı şekilde yapılmaya başlanmıştır.
Şekil-4’de görüldüğü üzere Alcock kanalının çıkışında ischial çıkıntı altında pudendal sinir lokasyonuna (özellikle inferior rektal sinir dalı ayrıldıktan sonra kalan perineal, skrotal ve penil dorsal sinir dalları) uygulanan pudendal blok uygulanmaktadır (Şekil-5)
Şekil-4: Perineal alandaki pudendal sinir trasesi ve dalları
Elde ettiğimiz bu deneyim ile pudendal sinir tuzak nöropatisinde sahip erkeklerde uyguladığımız laparoskopik/robotik pudendal sinir dekompresyonu cerrahilerinden sonra erkeklerde fonksiyonel ve ağrı semptomlarında belirgin iyileşme edilebilmektedir. Ayrıca bu hastalarda cerrahi sonrasında dikkatini çeken şekilde, cerrahi öncesinde olan erken boşalma şikayetlerinin de iyileşmiş olduğu görülmüştür. Elde edilen bu bilgi ile, son dönemde yapılan bir araştırmada, aşırı erken boşalması olan ve hiçbir tedaviye yanıt vermeyen erkeklerde, pudendal sinir blokajı ile boşalma süresinde belirgin iyileşmenin herhangi bir yan etki görülmeksizin iyileşmiş olduğu tespit edilmiştir. Pudendal sinir blokaj uygulaması öncesinde ortalama 21 saniye olan Intravajinal Latans Süresi, blokaj sonrasında ortalama 215 saniye ye uzamıştır (İstatistiksel anlamlılığı <0.001) . Diğer yandan Erken Boşalma Teşhis Derecelendirmesi 15 değerinden 5 seviyeleri gibi oldukça iyi bir skora düşerken (istatistiksel anlamlılığı 0.03). Vajina içi boşalma süresinin yaklaşık 10 kat uzamanın sağlanması ile hem ereksiyon skorlarında hem de cinsel hayat kalite sorgu skorlarında da istatistiksel açıdan oldukça anlamlı iyileşme olduğu görülmüştür.
Cinsel ilişki sırasında iç ve dış büzük kaslarının kasılamsı ile prostatik üretrada biriken meni (Şekil-6), boşalmanın ekspulsiyon evresinde dışarı atılmakta ve bu esnada orgazm oluşmaktadır. Cinsel fonksiyonda büyük öneme sahip erken boşalma (ejakülasyo prekoks) sorunun günümüzde kalıcı olabilecek şekilde giderilebileceği gösteren bu ön araştırma büyük öneme sahiptir.Erken boşalma tedavisinde, pudendal sinir blokajı çok önemli, anlamlı ve kalıcı tedavi sağlayabilmektedir.
Şekil-6: Cinsel ilişki sırasında iç ve dış tüzüğün kasılması ile meni sıvısı prostatın içinde birikir.
Prof. Dr. Tibet Erdoğru
Üro-Klinik İstanbul